Fizjoterapia w uszkodzeniu stożka rotatorów

Data ostatniej aktualizacji:
Polub portal
Fizjoterapia w uszkodzeniu stożka rotatorów

Stożek rotatorów określany również pierścieniem rotatorów, to struktura utworzona przez ścięgna czterech mięśni obręczy barkowej (m. nadgrzebieniowy, m. podgrzebieniowy, m. podłopatkowy, m. obły mniejszy). Stożek rotatorów odpowiada przede wszystkim za stabilizację głowy kości ramiennej w stawie, co umożliwia prawidłową funkcję barku. Mięśnie stożka biorą również udział w wykonywaniu ruchów odwodzenia, rotacji wewnętrznej i zewnętrznej w stawie ramiennym.

uszkodzenie stozka rotatorow

Do uszkodzenia w obrębie struktur stożka dochodzi najczęściej w konsekwencji urazu bądź przewlekłego przeciążania kompleksu barkowego, prowadzącego do postępujących zmian degeneracyjnych.

Leczenie uszkodzeń w obrębie stożka rotatorów uzależnione jest od rozległości zmian, wieku oraz stylu życia. Zdecydowana większość zaburzeń ma podłoże zwyrodnieniowe i dotyczy osób starszych. Wówczas leczenie ma charakter zachowawczy i obejmuje przede wszystkim fizjoterapię. Natomiast leczenia operacyjnego wymagają najczęściej pacjenci z urazowym uszkodzeniem, o nasilonych dolegliwościach bólowych i ograniczonej ruchomości stawu. Postępowanie fizjoterapeutyczne, również w przypadku ingerencji chirurgicznej, odgrywa bardzo istotną rolę w powrocie do sprawności.

 

Uszkodzenia stożka rotatorów – rehabilitacja

Myśląc o rehabilitacji w przypadku uszkodzeń stożka rotatorów, trzeba pamiętać o sposobie leczenia jakie zostało podjęte, i tak wyróżniamy

  • rehabilitację pozabiegową
  • rehabilitację zachowawczą

Rehabilitacja pozabiegowa

Rehabilitacja pozabiegowa rozpoczyna się już w pierwszych dobach po zabiegu. Obecnie złotym standardem leczenia uszkodzeń stożka rotatorów jest artroskopia, polegająca na zszyciu uszkodzonych ścięgien bądź ich ponownym przyszyciu do przyczepu na guzku większym kości ramiennej. Zabieg jest małoinwazyjny i bezpieczny, a jego skuteczność wysoka.

Podstawowe wskazania do leczenia operacyjnego:

  • brak poprawy po leczeniu zachowawczym
  • całkowite zerwanie ścięgien pierścienia rotatorów
  • nasilenie dolegliwości bólowych w okresie kilku tygodni od zakończonego leczenia zachowawczego

Wykonanie zabiegu, wiąże się z koniecznością unieruchomienia kończyny górnej w ortezie na okres około 4 do 6 tygodni, w celu odciążenia kończyny i stworzenia jej dobrych warunków do gojenia. Unieruchomienie nie przeszkadza jednak w prowadzeniu postępowania fizjoterapeutycznego już od pierwszych dni. Fizjoterapia pooperacyjna wymaga kompromisu pomiędzy odzyskaniem funkcjonalnej ruchomości a koniecznością ochrony gojących się tkanek.

Rehabilitację pooperacyjną możemy podzielić na 3 fazy, które związane są z poszczególnymi etapami gojenia się tkanek:

  • faza zapalna
  • faza proliferacyjna
  • faza przebudowy

Faza 1 obejmuje okres 0-6 tygodnia od zabiegu i w dużej mierze skupia się na edukacji pacjenta oraz stworzeniu odpowiednich warunków do gojenia się tkanek. W pierwszej fazie wykonywane są zabiegi fizykalne, takie jak: laser, magnetoterapia, krioterapia, ultradźwięki. Mają one za zadanie działać przeciwzapalnie, przeciwbólowo oraz przeciwobrzękowo. Na tym etapie prowadzona jest także indywidualna terapia oparta o:

  • ćwiczenia bierne prowadzone w celu zwiększenia zakresu ruchu (ćwiczenia muszą być wykonywane w zakresie komfortu pacjenta)

cwiczenia bierne konczyny gornej wykonywane przez fizjoterapeute

Zgięcie w stawie ramiennym w płaszczyźnie łopatki oraz rotacja zewnętrzna w 20-30° odwiedzenia są najbezpieczniejszymi ruchami w tej fazie rehabilitacji.
  • indywidualna terapia postawy ciała
  • izolowane ćwiczenia łopatki (wzorce łopatki PNF)
  • delikatne mobilizacje i oscylacje stawu ramiennego wykonywane na krótkiej dźwigni, w celu zmniejszenia wzmożonego tonusu mięśniowego
  • mobilizacje blizn oraz delikatne techniki powięziowe (po usunięciu szwów)
  • indywidualne ćwiczenia dla odcinka szyjnego kręgosłupa, stawu łokciowego, nadgarstka oraz ręki

Kończąc I fazę oczekujemy zwiększenia biernej ruchomości stawu w zakresach:

  • zgięcie do 90°
  • rotacja zewnętrzna i wewnętrzna do 75°
  • odwiedzenie do 90°

 

Faza II obejmuje okres pomiędzy 6 a 12 tygodniem. Wśród głównych celów tego okresu wymienia się:

  • odzyskanie pełnej biernej ruchomości stawu ramiennego
  • zwiększenie zakresu czynnego zgięcia w stawie ramiennym do 120°
  • odzyskanie prawidłowej ruchomości łopatki oraz koordynacji w stawie ramienno-łopatkowym
  • odbudowywanie siły mięśniowej (głównie poprzez ćwiczenia izometryczne oraz delikatne ćwiczenia izotoniczne)

Pomimo zwiększania ruchomości w stawie, nadal trzeba bardzo uważać, aby nie doprowadzać do nadmiernych naprężeń w obrębie operowanego ścięgna. Zwiększenie zakresu ruchu rotacji, zarówno wewnętrznej jak i zewnętrznej należy intensywniej wprowadzać dopiero w drugiej części fazy II. Zaleca się również aby ruchy zginania ramienia wykonywane były w pozycji rotacji zewnętrznej (ręka ustawiona z kciukiem do góry), ponieważ pozycja ta zwiększa przestrzeń podbarkową i jednocześnie równomiernie aktywuje mięśnie rotatory.

Ćwiczenia czynne wprowadzone są stopniowo, dopiero po uzyskaniu pełnej biernej ruchomości, i wykonywane są w bezbolesnych dla pacjenta zakresach ruchu. Aktywacja mięśni na początkowym etapie nie powinno przekraczać 15%. Brak dolegliwości bólowych pozwala na większą aktywność mięśni, do około 30%. Prowadzone ćwiczenia wymagają od pacjenta dużej koncentracji na ruchu i świadomej kontroli.

Istotnym elementem prowadzonego postępowania jest odtworzenie prawidłowych wzorców ruchowych, poprawa w zakresie koordynacji oraz biomechaniki w stawie ramienno-łopatkowym. Jakiekolwiek zaburzenia w tym obszarze będą skutkowały przeciążeniami stożka rotatorów oraz zwiększonym ryzykiem powtórnego uszkodzenia.

Końcowa część fazy II to czas, kiedy pacjent powinien osiągnąć zgięcie na tym samym poziomie co w drugiej kończynie. To również moment, w którym wprowadzane są już ćwiczenia izotoniczne, również z oporem elastycznym, a także ćwiczenia w zamkniętych łańcuchach kinematycznych, w tym również ćwiczenia stabilizacyjne.

cwiczenia konczyn gornych z oporem elastycznym


Faza III
to czas obejmujący okres od 12 do 20 tygodnia od zabiegu. Ostania faza skupia się przede wszystkim na wzmocnieniu osłabionych struktur, ale nie należy zapominać o mobilizacjach ukierunkowanych na odzyskanie pełnych zakresów ruchu oraz o pracy nad poprawą koordynacji. Na tym etapie zwiększa się intensywność prowadzonych ćwiczeń, aktywacja mięśni  nie powinno jednak przekraczać 50% , a ćwiczenia powinny być wykonywane w bezpiecznych pozycjach.

W przypadku osób aktywnych fizycznie, powrót do obciążeń treningowych możliwy jest w okresie około 20-26 tygodnia od zabiegu. Wówczas prowadzona rehabilitacja bazuje już na strategiach ruchowych charakterystycznych dla danej dyscypliny sportu, a także wzrasta poziom obciążania mięśni.

 

Rehabilitacja zachowawcza

Postępowania zachowawcze, podobnie jak w przypadku rehabilitacji pooperacyjnej, podzielone jest na fazy. Działania podejmowane w poszczególnych etapach mają związek z obecnym stanem pacjenta, nasileniem stanu zapalnego oraz dolegliwości bólowych, a także ze stadium gojenia się tkanek. Usprawnianie prowadzone w sposób zachowawczy, w przypadku uszkodzenia stożka rotatorów może trwać około 6-9 miesięcy, a w niektórych przypadkach nawet do 18 miesięcy.

Faza I obejmuje stan ostry, kiedy dolegliwości bólowe są bardzo nasilone. Dolegliwości bólowe, czy to o podłożu urazowym czy przeciążeniowym, leczone są poprzez niesteroidowe leki przeciwzapalne bądź iniekcje kortykosteroidami. W pierwszych dniach tj. 3-6 dzień, zaleca się także unieruchomienie i odciążenie kończyny górnej w stabilizatorze. Poza farmakoterapią wprowadza się zabiegi fizykalne, mające wyciszać stan zapalny i redukować dolegliwości bólowe:

  • krioterapia
  • laseroterapia
  • magnetoterapia
  • elektroterapia

Wyciszenie stanu „ostrego” pozwala na rozpoczęcie indywidualnej terapii, która opiera się o:

  • edukację pacjenta w zakresie codziennych aktywności, użytkowania kończyny górnej
  • techniki mobilizacyjne dla torebki stawowej stawu ramiennego
  • delikatne techniki mięśniowo-powięziowe ukierunkowane na poprawę krążenia krwi, elastyczności tkanek oraz normalizację napięcia mięśniowego
  • ćwiczenia bierne wykonywane w bezbolesnych zakresach ruchu
  • ćwiczenia samowspomagane (z laską gimnastyczną, z taśmą)
  • ćwiczenia propriocepcyjne oraz stabilizacyjne dla łopatki oraz kręgosłupa szyjnego i piersiowego

Przejście do kolejnej fazy jest możliwe po zredukowaniu dolegliwości bólowych oraz poprawie zakresu ruchu w stawie ramiennym.

Faza II charakteryzuje się większą intensywnością prowadzonej terapii oraz ćwiczeń. Postępowanie ukierunkowane jest w pierwszej kolejności na odzyskanie pełnego zakresu ruchomości, a w następnym kroku poprawę biomechaniki w stawie ramienno-łopatkowym oraz wzmocnienie osłabionych struktur. Ważnym elementem usprawniania są ćwiczenia obniżające głowę kości ramiennej. Ich celem jest poprawa stabilizacji głowy kości ramiennej w panewce stawu oraz przeciwdziałanie drażnieniu tkanek w wyniku ich „miażdżenia” (ciasnota podbarkową).

Ruchy obniżające głowę kości ramiennej:

  • rotacja zewnętrzna
  • wyprost
  • przywiedzenia

Prowadzone ćwiczenia opierają się o ruchy funkcjonalne, wielostawowe, które angażują różne grupy mięśniowe. Na tym etapie wzrasta intensywność ćwiczeń wzmacniających, które wprowadzane są stopniowo, tj. początkowo ćwiczenia izometryczne, następnie ćwiczenia koncentryczne, kończąc na ćwiczeniach ekscentrycznych.

Ostatnia III faza, to etap powrotu do pełnej sprawności, w tym także do aktywności sportowej. Wchodząc w III fazę pacjent ma pełny i bezbolesny zakres ruchu, dodatkowo tkanki kompleksu barkowego nie wykazują tkliwości. Na tym etapie najważniejszą rolę odgrywają ćwiczenia ekscentryczne oraz trening plyometryczny, które stanowią duże obciążenie dla tkanek, ale jednocześnie bardzo mocno zwiększają ich wytrzymałość na obciążenia zewnętrzne.

  • ćwiczenia ekscentryczne – rodzaj pracy mięśniowej, w której podczas napięcia mięśniowego dochodzi do oddalenia przyczepów mięśniowych. Mięsień pomimo skurczu ulega sile zewnętrznej doprowadzającej do jego rozciągnięcia. Tego typu ćwiczenia są zdecydowanie trudniejsze od ćwiczeń koncentrycznych. W ich wyniku dochodzi do mikrouszkodzeń, które są czynnikiem wzrostu siły mięśniowej oraz przekroju poprzecznego, co przekłada się na większą odporność na zewnętrzne obciążenia.
  • trening plyometryczny – to trening ukierunkowany na poprawę zdolności generowania mocy. W treningu dochodzi do sytuacji kiedy mięsień początkowo jest gwałtownie rozciągany w ruchu ekscentrycznym (w rozciągnięciu) by zaraz potem przejść do eksplozywnie wykonanego ruchu koncentrycznego (w skróceniu). Badania dowodzą, iż mięsień gwałtownie rozciągnięty przed skurczem, będzie ten skurcz wykonywał mocniej i szybciej.

Autor: mgr Katarzyna Kumor, fizjoterapeuta